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Cirugía ortognática… ¿qué es?

Algunos pacientes presentan maloclusión (alteración en las relaciones entre los dientes de ambas arcadas o de las disposiciones de los mismos) acompañándose de una falta de armonía de los huesos de la cara, lo que les puede condicionar, tanto en sus funciones habituales (masticación, fonación, deglución…) como en su aspecto estético. Es lo que denominamos deformidad dentofacial. Esta condición, NO es patológica como tal pero puede provocar que el paciente sufra ciertas repercusiones en sus áreas de relación social y autoestima.

En muchas casos de maloclusión el tratamiento con ortodoncia soluciona el problema, pero cuando la afectación no se puede arreglar por medio de aparatos, la única aproximación a la resolución del caso es por medio de la Cirugía Ortognática.

La Cirugía Ortognática, realmente se compone de tres fases:

1.- La Ortodoncia prequirúrgica, para preparar las arcadas dentarias y alinearlas, es decir, que los dientes presenten una relación óptima con los maxilares que los acogen.

2.- La Cirugía, llevada a cabo en ambiente hospitalario, con anestesia general y con un tiempo de ingreso cifrado entre los dos y los cinco días, dependiendo del caso.

3.- La Ortodoncia postquirúrgica, habitualmente mucho más corta que la prequirúrgica, para terminar los últimos detalles.

Más recientemente se ha preconizado el uso de la cirugía antes de la ortodoncia, lo que en ciertos casos, acorta el tiempo total de tratamiento, percibiéndose desde el principio los cambios faciales y posteriormente ajustando la oclusión por medio de la ortodoncia postquirúrgica.

El acto quirúrgico en sí se desarrolla por dentro de la boca, por lo que no deja cicatrices visibles. Se realiza una fijación por medio de miniplacas y tornillos de titanio, que normalmente no es preciso retirar y de esta manera, el paciente comienza a ingerir alimentos por boca en las primeras 24 horas.

Los cambios ya son visibles al salir del quirófano aunque suele haber inflamación y hematomas en los primeros días. Los pacientes no refieren dolor intenso en ningún momento y el tratamiento médico consiste en antibióticos y antiinflamatorios durante una semana, normalmente en su domicilio. Aproximadamente en un mes, la reincorporación (antes, si sus labores habituales no requiere un gran esfuerzo físico) es la norma.

Los riesgos, habitualmente son los inherentes a cualquier intervención en esta área anatómica y serán convenientemente explicados por el Cirujano Maxilofacial al realizar la entrevista personal y dar el consentimiento informado pertinente.

Es preciso saber, que salvo raras excepciones, las deformidades dentofaciales no son incompatibles con la vida y la Cirugía Ortognática suele ser un tratamiento electivo, pero que puede mejorar mucho la calidad de vida del paciente y, fundamentalmente su actitud ante la misma, puesto que, la mayoría de las veces ofrece un salto cualitativo importante hacia adelante en su aspecto físico. Una grandísima parte de los pacientes se encuentra muy satisfecha con los cambios producidos después de la intervención.

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La cirugía oral

La cirugía oral comprende todas aquellas intervenciones que tienen lugar en la boca (cavidad oral), generalmente bajo anestesia local y en régimen ambulatorio (sin ingreso hospitalario).

En cuanto a la cirugía oral, las intervenciones más frecuentes son:

  • Cirugía de las muelas del juicio. Posiblemente sea la intervención que se practica más a menudo dentro de la cirugía oral, y, cómo indica su nombre, consiste en la extracción quirúrgica de las muelas del juicio. Hay muchas indicaciones que justifican la extracción de estas piezas, entre las que cabe resaltar la falta de espacio en la mandíbula para una correcta erupción, la orientación anómala que puede producir daño en las piezas vecinas o apiñamientos dentarios, o también problemas de inflamación en la encía por una erupción incompleta de las muelas del juicio, lo que condiciona la posibilidad de sufrir una infección en la encía circundante de forma crónica.
  • Extracciones dentarias complejas. Hay situaciones en que una extracción dentaria puede comportar complicaciones y dificultades desde el punto de vista quirúrgico. Podemos incluir aquellas piezas dentarias que están totalmente destruidas en las que solamente queda la raíz incluida dentro del hueso, pacientes con enfermedades sistémicas importantes, trastornos de la coagulación de la sangre, pacientes que han recibido radioterapia, etc.
  • Cirugía preprotésica. Como indica su nombre, son intervenciones quirúrgicas que se realizan en pacientes antes de la colocación de una prótesis o para reajustar una antigua. Se basan principalmente en retoques de la encía o del hueso maxilar o mandibular, con el fin de conseguir una mejor adaptación de la prótesis. Hoy en día, la cirugía preprotésica se dedica fundamentalmente a la restauración del hueso y de la encía, mediante la colocación de injertos de hueso para una posterior colocación de implantes. Finalmente podemos destacar en este apartado las técnicas de distracción osteogénica que permiten incrementar la cantidad de hueso disponible mediante “estiramiento” del que hay.
  • Cirugía de los frenillos. Los niños sufren a menudo problemas con los frenillos, tanto lingual como labial, que comportan patologías del habla, malposición o movilización de dientes o dificultad para la correcta ubicación de los dientes en la arcada dentaria. Mediante pequeñas intervenciones quirúrgicas de muy corta duración, y con anestesia local, se solucionan problemas que podrían provocar problemas de malposición dental y de fonación en la edad adulta.
  • Extracción de quistes y tumores benignos. Los quistes situados en el interior del maxilar o de la mandíbula no son infrecuentes. Presentan una etiología muy diversa; pueden provenir de infecciones latentes de dientes en mal estado, de dientes que han quedado retenidos en el hueso o de estructuras embrionarias que han quedado enquistadas dentro de los huesos. En cualquiera de estas situaciones, hace falta la extirpación quirúrgica de la lesión. Los tumores benignos presentes en otras zonas del cuerpo, también pueden aparecer dentro de la cavidad oral, y así podemos encontrar lipomas, fibromas o pequeños angiomas. El tratamiento de estos procesos será realizar una exéresis-biopsia de la lesión que permita su eliminación, y la tipificación por parte de un anatomo-patólogo del tipo de lesión.
  • Cirugía periapical. A veces, los dientes endodonciados presentan infecciones en el extremo de la raíz. Mediante la técnica de apicectomía, es posible muchas veces neutralizar esta infección y salvar la pieza.
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¿Es cierto que se puede perder sensibilidad del labio tras la extracción de una muela del juicio inferior?

Todas las muelas del juicio inferiores, también denominadas cordales inferiores, tienen una íntima relación con el nervio dentarío puesto que se encuentran inervadas por él, pero eso no significa que éste se vaya a dañar al extraerlas. De hecho, y por mi experiencia de muchos años de trabajo, tanto en la Seguridad Social como en la práctica privada de mi especialidad, puedo asegurar que estos casos son excepcionales y que diariamente se realizan cientos de exodoncias de este tipo en España sin que se refieran complicaciones importantes.

La complicación más seria de este tipo de intervenciones es, precisamente la pérdida de sensibilidad a la que nos referimos. Eso no significa que vaya a ocurrir obligatoriamente, sino que simplemente se debe advertir a los pacientes que es posible que se presente, ya que, por ley, es obligado notificárselo. De hecho, es muy improbable que la pérdida de sensibilidad se produzca si se toman las medidas necesarias para evitarlo. Esto es: la intervención la debe realizar un Cirujano con contrastada experiencia en estos casos; otra buena medida, si la radiografía panorámica ofrece alguna duda, es realizar un TAC (en CDC disponemos del equipo) para ver exactamente la relación de las raíces del cordal con el nervio dentario pero, puedo asegurar que la mayoría de las veces esta prueba no es necesaria y, de hecho, no se indica de manera habitual. También en algunos y escogidos casos, se puede llevar a cabo la intervención con anestesia general o sedación, que reduce la angustia del paciente y facilita el trabajo del profesional, puesto que un movimiento intempestivo de la cabeza podría provocar una situación menos fácilmente controlable.

Por lo tanto, si el cordal en cuestión está dando problemas infecciosos y dolorosos repetidos, que llegan a ser difíciles de soportar por su potencial de provocar incapacitación, postración y dolor, debe plantearse su extracción y acudir sin ningún recelo al profesional que le inspire más confianza y dejar a su buen criterio la realización de esta intervención que, por otro lado, suele ser rutinaria, breve, indolora y resolutiva. Como colofón, me reafirmo en que en la exodoncia de los cordales inferiores patológicos, llevada a cabo por un Cirujano experto, minimiza la posibilidad de producir esas posibles complicaciones hasta no cobrar ninguna importancia en la gran mayoría de los casos.

Por último, me atrevo a comentar que las lesiones definitivas del nervio dentario (repito excepcionales) no suelen ser muy incapacitantes por la compensación sensitiva del nervio opuesto y, por tanto, se puede realizar una vida prácticamente normal. No se produce una parálisis facial como se comenta por parte de personas desinformadas, sino una pérdida de sensibilidad del labio afecto, perfectamente compatible con una vida ordinaria.

También es preciso hacer constar que otro tipo de intervenciones quirúrgicas en el mismo área pueden presentar como complicación esta anestesia del labio inferior. Este hecho puede ocurrir con más frecuencia cuando la propia lesión engloba al nervio y, en ocasiones, hemos constatado una afectación del mismo por la propia naturaleza de la lesión. Algunos ejemplos de intervenciones que pueden afectar al nervio serían: la extirpación de quistes mandibulares, resecciones de tumores o las reparaciones de las fracturas mandibulares. También hemos observado la anestesia del labio inferior tras la colocación de implantes osteointegrados, muchas veces por mala planificación y ejecución del caso por parte del profesional y otras como una complicación directamente provocada por la propia inflamación periimplantaria, hecho que, por otro lado, es totalmente inevitable e incontrolable por ser inherente a todo tratamiento quirúrgico.

PD: quede claro que las recomendaciones médicas por este medio tienen carácter meramente informativo sin que de ello pueda derivarse efecto jurídico vinculante alguno.

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En CDC: Planificación y tratamiento con implantes dentales mediante cirugía guiada por ordenador (CBCT, radiografía digital 3D)

La evolución tecnológica y la diversidad de sistemas de protésicos para implantes ofrecen una amplia posibilidad de opciones, permitiendo soluciones protésicas simplificadas para situaciones clínicas complejas.

Siendo así esta necesidad de simplificar los procedimientos quirúrgicos y protésicos permitió el desarrollo de nuevos sistemas de implantes que incrementaron una predictibilidad en la planificación para la colocación de implantes en función de las estructuras óseas. De esta forma, la búsqueda de procedimientos menos invasivos y resultados más rápidos con el uso de la carga inmediata aliada con una planificación protésica más precisa originó una nueva técnica quirúrgica denominada cirugía guiada o cirugía virtual.

En el año 2002, fue propuesto un protocolo de cirugía guiada que consistía en la definición del posicionamiento de implantes oseointegrados en un modelo virtual y la transferencia de esta planificación realizada con base a los datos recibidos por la tomografía computerizada (TC, TAC o CBCT).

Esta transferencia era realizada por medio de una guía quirúrgica prototipo y componentes especiales: Software específicos y sistemas de colocación de implantes.

Este mismo año 2002 van Steenberghe y cols, muestran que procedimientos de carga temprana, o inmediata puede proporcionar resultados satisfactorios puesto que sólo se necesita 1 cirugía, y el tiempo de edentulismo puede ser reducido de meses a menos de 1 día.

El primer estudio que debe realizarse en el tratamiento con implantes dentales es una ortopantomografía (OPG). Ofrece una visión global de las estructuras maxilares y mandibulares. No hay que olvidar que estas modalidades radiográficas proporcionan una representación en dos dimensiones de las estructuras 3D y la distorsión de las imágenes en dirección horizontal. La tomografía computerizada (TC, TAC, CBCT) proporciona una imagen real en forma y tamaño del maxilar para la valoración tridimensional. Esta tecnología nos da la oportunidad de evaluar en 3D la anatomía dental y craneofacial.

La cirugía de implantes, en general, se considera un procedimiento seguro y mínimamente invasivo. Sin embargo, al igual que cualquier otro procedimiento quirúrgico, existen algunos riesgos inherentes asociados con la cirugía de implantes en sí misma. La importancia de la planificación previa y una guía quirúrgica es de vital importancia en lo que respecta a las referencias anatómicas críticas, como el canal mandibular, seno maxilar y los dientes adyacentes.

La imagen obtenida con el TAC nos permite planificar mediante una serie de software informático nuestro tratamiento implantológico y fabricar unas guías quirúrgicas. Estas guías quirúrgicas nos dictan la posición de los implantes dentales, realizando un procedimiento mínimamente invasivo, disminuyendo los riesgos de la cirugía, tiempo de tratamiento y sin necesidad de incisiones en la encía.

La implantología oral guiada, asistida por ordenador está representando un nuevo avance en el tratamiento con implantes dentales. Esta nueva técnica, de cirugía guiada que permite el tratamiento con implantes mediante un diagnóstico por la imagen 3D y consigue la inserción de los implantes con una fase quirúrgica sin colgajo (incisiones en la encía) ha impulsado también la carga funcional inmediata mediante la colocación de la correspondiente prótesis dental el mismo día o en las primeras 48 horas. De esta forma, el profesional puede establecer un plan de tratamiento interactivo y virtual que mediante la fabricación de una férula estereolitográfica facilita y optimiza la realización de la fase quirúrgica y prostodóntica en una misma sesión operatoria.

Se ha sugerido que en comparación con procedimientos quirúrgicos comunes, la inserción de implantes sin colgajo dental pueden prevenir complicaciones como el postoperatorio, el sangrado y el malestar.

La realización de una férula quirúrgica nos permite realizar una cirugía guiada con una correcta inserción de los implantes, para una posterior prótesis dental inmediata, en la misma sesión operatoria o en un periodo máximo de 48 horas.   La cirugía oral asistida por ordenador es, sin duda, una terapia precisa, previsible y exitosa, proporcionando a los pacientes confort en el tratamiento con implantes, pero, siempre y cuando, sea usada con adecuados patrones diagnósticos, quirúrgicos y protéticos.

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La pérdida ósea dental: causas, síntomas y soluciones

El hueso es una estructura viva, que continuamente está en un proceso de remodelación, pues a lo largo de la vida reabsorbemos tejido óseo viejo y creamos hueso nuevo de forma constante. Eso sí, el envejecimiento, determinadas enfermedades o incluso las pérdidas dentales pueden influir en que esta remodelación se complique, haciendo que la pérdida ósea dental se agrave y se produzca a una mayor velocidad.

  • ¿Cuáles son las causas más comunes de la pérdida ósea dental?

    Podemos distinguir entre pérdida ósea fisiológica por atrofia, asociada al envejecimiento y a la pérdida de piezas dentales, y pérdida ósea asociada a patologías que pueden ser motivadas por una enfermedad que afecte al medio oral, como la periodontitis, o enfermedades sistémicas cuyos efectos desemboquen en una pérdida ósea bucal o una falta de desarrollo de los maxilares entre otros síntomas generales, como por ejemplo la osteoporosis.

  • ¿Qué síntomas nos pueden alertar de su existencia?

    Hay que decir que la pérdida ósea puede pasar completamente desapercibida para el paciente. Eso sí, el síntoma más claro (y por lo general con mal pronóstico) es la movilidad dental provocada por estados avanzados de enfermedad periodontal. Otros síntomas previos a la movilidad pueden ser la percepción de dientes más largos, con el consecuente aumento de sensibilidad dental o la aparición de triángulos negros entre los dientes. Por eso siempre insistimos en visitas periódicas al dentista, ya que puede identificar de manera temprana estos síntomas y actuar en consecuencia.

  • ¿Y en el caso de pacientes con pérdidas dentales?

    En zonas donde el paciente ha perdido piezas, como consecuencia de una extracción dental o un trauma, es común que note la zona más deprimida y cóncava respecto a las zonas adyacentes con dientes y sufra retención de alimentos en la zona. Si hablamos de personas que han optado por rehabilitar sus piezas dentales mediante prótesis removibles acrílicas (dentadura postiza), lo que pueden notar es que la prótesis que anteriormente se adaptaban bien a su boca, tras la pérdida ósea, se mueve imposibilitando una correcta masticación.

  • ¿Es importante que repongamos las piezas para frenar la pérdida ósea?

    Sí, efectivamente. El hueso maxilar necesita el estímulo que le proporciona las cargas y tensiones procedentes de la masticación para que no se reabsorba en mayor medida del hueso que se apone. Así que cuando faltan los dientes, el hueso maxilar y mandibular tiende a reabsorberse con mayor facilidad.

  • Independientemente de cual sea nuestro caso, ¿existe alguna opción de recuperar el hueso perdido?

    Si hablamos de pérdida ósea provocada por enfermedad periodontal existen algunos tipos concretos de defectos óseos en los dientes que sí son regenerables mediante técnicas de cirugía regenerativa periodontal. Estas técnicas permiten estabilizar y alargar la vida útil de las piezas dentales de un paciente afectado por periodontitis.

    Cuando existe una pérdida ósea en una zona edéntula y el paciente desea ser rehabilitado con implantes dentales, es posible que no exista un soporte suficiente para la fijación delos mismos. En estos casos se pueden estudiar distintas soluciones por parte de un especialista, entre ellas la cirugía reconstructiva mediante injertos de hueso, ya sean del propio paciente (autoinjerto), de un donante (aloinjerto), materiales procedentes de otra especie animal previamente tratado y procesado (xenoinjerto) e incluso de origen sintético (aloplásticos).

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