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Nuevo en CDC: Sedación consciente para pacientes aprehensivos

Estudios de odontología demuestran que aproximadamente el 60% de los pacientes dentales experimentan ansiedad ante un tratamiento odontológico. Por ello la técnica de sedación consciente por óxido nitroso, es extremadamente útil en aquellos pacientes que presentan estrés, nerviosismo, ansiedad. Ya sean niños, adultos o pacientes especiales. Es por ello, que la sedación consciente es una técnica clínica cada vez más extensa, que nos permite liberar la tensión del paciente y conseguir la plena colaboración en todo el tratamiento, sin molestias ni cansancios innecesarios. En una sola sesión se pueden efectuar diferentes partes del tratamiento acortando mucho el tiempo para finalizarlo con éxito.

El óxido nitroso es un agente sedante seguro y eficaz que se combina con oxígeno; se inhala mediante una pequeña mascarilla que se ajusta sobre la nariz para ayudarle a relajarse. El óxido nitroso, a veces llamado “el gas de la risa”, es una opción que el dentista puede ofrecerle a fin de que se sienta cómodo durante determinados procedimientos. No tiene como objetivo dormirle. Podrá oír y responder a las preguntas o instrucciones del dentista. Esto se conoce como “sedación consciente”.

El dentista le pedirá que respire normalmente por la nariz y, en el transcurso de unos pocos minutos, comenzará a sentir los efectos del óxido nitroso. Quizá se sienta mareado o sienta un cosquilleo en brazos y piernas. Algunas personas afirman que sienten las extremidades pesadas. En última instancia, se sentirá tranquilo y cómodo.

Los efectos del óxido nitroso desaparecen poco después de que el tratamiento haya llegado a su fin y se haya retirado la mascarilla.

 

¿Desde cuándo se utiliza la sedación consciente?

La aparición de fármacos específicos y muy seguros (benzodiacepinas de vida media ultracorta) ha hecho que la sedación consciente se extienda por todos los campos de la medicina y cirugía. Actualmente no se realizan exploraciones endoscópicas del aparato digestivo sin ser sedados. Lo mismo está ocurriendo, poco a poco, con la odontología y la cirugía oral.

 

¿En qué casos está indicada?

Sobre todo en procedimientos largos que con actuaciones en varias zonas de la boca y que, por tanto, se hacen incómodos o penosos para el paciente. Un caso  típico son los tratamiento que implican la extracción de varios dientes en mal estado, la inserción simultánea de implantes y colocación de una prótesis fija provisional.  También para los casos de cirugía plástica mucogingival o para injertos óseos.
En general, se puede emplear para cualquier intervención o tratamiento odontológico de larga duración o para los pacientes con ansiedad importante ante los tratamientos bucales.
Otra importante indicación es para los pacientes con cuadros de odontofobia, que cada vez son más frecuentes.

 

¿Qué ventajas presenta en comparación con una intervención en la que no se emplee?

sedación conscienteSi no empleamos sedación el paciente está alerta de todo lo que ocurre a su alrededor. Está tenso. El tiempo de tratamiento no puede ser muy prolongado y tendemos a fraccionar las diferentes actuaciones que el paciente necesita en varias fases haciéndole acudir varias veces a la clínica.
Hay muchos casos de pacientes que acuden a la clínica dental con importantes cuadros de ansiedad y de auténtico temor ante los tratamientos dentales. En muchos casos  han tenido malas experiencias, han sentido dolor cuando fueron al dentista y es superior a sus fuerzas el abrir la boca en un sillón dental independientemente del tratamiento que precisen. Estos pacientes necesitan realizar los procedimientos bajo sedación.
Cuando empleamos sedación el paciente está dormido con un sueño muy parecido a una siesta. No es consciente de lo que se le hace, del tiempo que transcurre. En una palabra, no sufre nada.

 

¿Hay algún riesgo para el paciente?

El índice de complicaciones derivados de una sedación es extremadamente bajo. Miles de pacientes se someten a un procedimiento médico o quirúrgico bajo sedación cada día en todos los hospitales y centros médicos del mundo.

 

¿Es necesaria la presencia de un anestesista durante la sedación consciente?

La sedación consciente se realiza mediante la utilización de fármacos intravenosos, por lo que este procedimiento lo debe realizar un médico especialista en anestesiología. Realmente, es un procedimiento de seguridad para el paciente, ya que está permanentemente controlado y monitorizadas sus funciones vitales durante la intervención.

 

¿Es habitual su uso en odontología?

No lo es. La sedación en odontología se va implantando muy lentamente, ya que es necesaria la presencia de un médico para explorar al paciente e indicar el uso de la misma. Además, la presencia del anestesista es obligatoria también y eso hace que la mayoría de las clínicas no tengan posibilidad de ponerla en marcha, por lo que está restringida a una minoría de centros con la suficiente dotación y preparación.

 

¿Tiene algún tipo de efecto secundario? ¿Cómo se despierta el paciente?

No hay ningún tipo de efecto secundario, ya que los fármacos empleados se eliminan por completo en muy pocos minutos, y por ello, el paciente despierta con toda normalidad, como si se tratara de una siesta, sin dificultades respiratorias ni dolores.
Nos comenta que no se ha enterado de nada, no siente dolor y está relajado. Permanece en la clínica durante un tiempo (habitualmente corto) hasta que es dado de alta y se puede marchar a su casa. Para ello,  el paciente debe estar consciente y orientado, hemodinámica y respiratoriamente estable y sin necesidad de ayuda para la marcha. Se recomienda que acuda  acompañado.

 

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Cómo prevenir la caries rampante en los niños

¿Qué es?, ¿cuándo se produce?, ¿qué hacer para evitarla? Todo lo que debes saber sobre este problema dental

La caries rampante se produce cuando los padres dan el biberón o el chupete a los niños mojando la tetina en azúcar, para que duerman y se relajen. Ésta era una práctica muy común hace algunos años, y aunque actualmente se realiza en menor medida, sigue produciéndose, con unas consecuencias que pueden desencadenar severos problemas de salud, como es el caso de la caries rampante.

“La caries rampante tiene un efecto fulminante. En dos semanas puede acabar con los dientes. Suele producirse entre los 4 y los 8 años”, asegura Lourdes García-Payo, ondontóloga.

Poner a los niños azúcares en las tetinas de biberones y chupetes puede ser un recurso muy efectivo para tranquilizar a los pequeños, pero también puede resultar muy dañino para los menores, ya que este mismo azúcar, queda impregnado en los dientes dejando que las bacterias actúen tranquilamente, provocando la caries rampante.

Sus efectos son fulminantes y acaba con la dentadura
El niño puede llegar a perder todas sus piezas dentales, además de provocar en los menores infecciones de garganta y abscesos en encías. Todos estos problemas pueden derivar también en problemas digestivos graves.

Otro gran problema es que los residuos que quedan en la boca del niño pueden mantenerse en la raíz de los dientes de leche y provocar así la desviación de los brotes dentales definitivos.

“Sería estupendo decir que tiene una solución, sin embargo, su tratamiento es muy difícil, ya que la única opción es la de extraer las piezas dentales”, afirma García-Payo.

Fomentar los hábitos de higiene desde muy pequeños
Es por esto por lo que los especialistas inciden en la importancia de acabar con estos malos hábitos y fomentar los positivos, como es la higiene dental desde que comienzan a salir los primeros dientes, enseñando poco a poco a los pequeños a usar el cepillo de dientes y a convertirlo en una más de sus rutinas.

Cuidar la higiene dental de los niños resulta muy importante para evitar problemas en un futuro, teniendo en cuenta además, como comentábamos antes, que las infecciones y problemas de higiene bucal pueden tener muchas consecuencias para la salud general de los niños.

Lo que debe quedar claro es que el azúcar es el máximo enemigo de los dientes y, por tanto, ha de evitarse en lo posible el contacto con ellos, especialmente si no son azúcares naturales, como pueden ser los de la fruta.

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Cómo preparar a los niños para ir al dentista

Antes de ir al dentista

No olvidemos que la principal fuente de aprendizaje de un niño es el modelado. Es decir, los niños copian las conductas de sus adultos de referencia, que principalmente son sus padres. Cuando los niños ven que sus padres tienen miedo al dentista, o están preocupados por si les va a doler mucho, el niño aprende que hay que tener miedo a ir al dentista porque es lo que está viendo en casa. Por eso es fundamental que los padres sean los primeros en controlar su miedo y su ansiedad ante la visita a estos profesionales.

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Algunas ideas que nos pueden ayudar

Normalicemos la visita al dentista, no hay que esperar a tener un problema para acudir al dentista, lo ideal es hacer revisiones periódicas que nos ayudarán tanto a prevenir posibles problemas, como a normalizar las visitas.

Trabajemos la higiene bucodental desde casa. No hay mejor prevención que el cepillo y la pasta de dientes. Los niños tienen que aprender desde pequeños que hay que cepillarse los dientes después de cada comida, además de la forma correcta de hacerlo. Y esta labor hay que realizarla desde bien pequeños. Cuanto antes empecemos, más fácil será que se automatice el aprendizaje.

Durante la visita

El niño debe notar que sus padres (fuente de seguridad y figuras de referencia), están tranquilos y relajados tanto en el trayecto, como en la sala de espera; que no transmitan sensación de angustia a los niños por el «daño» que les puedan hacer, pues eso refuerza el miedo del niño y le ayuda a justificarlo.

Enunciar siempre en positivo la visita: «Vamos al dentista, te va a mirar los dientes y sé que te vas a portar muy bien». Podremos incluso reforzarle con un pequeño premio u obsequio a la salida, si así ha sido (unos cromos, unas pegatinas, o que papá o mamá jueguen contigo a algo que te gusta, etc.).

En la sala de espera, intentar hablar de otra cosa, preguntarles por el colegio, a qué han jugado en el recreo, qué comieron… para que el foco de atención no esté en «si me va a doler, qué me van a hacer…», lo que favorece que el niño anticipe en negativo y le genere miedo y angustia.

Siempre es mejor que el niño pase solo a la sala. De esta forma, el profesional podrá hacer mejor su trabajo, dado que se centra única y exclusivamente en el niño, y no olvidemos que los niños se portan de forma diferente cuando los padres están delante.

A la salida

Reforzar la conducta del niño, es decir, hagámosle saber que estamos muy contentos y orgullosos por lo bien que se ha portado, y cumplamos lo prometido, ese pequeño premio que habíamos pactado con él.

No olvidemos que, para un niño, su principal refuerzo sale muy barato: es la atención de sus padres. Por eso tiene que ver que se le hace mucho caso a la salida de la visita al dentista, o que incluso se planifica realizar alguna actividad con él, como que esta tarde vamos a jugar juntos un ratito a tu juego favorito.

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Miedos y actitudes de los niños ante el dentista

Lo normal es que los niños se porten razonablemente bien a la hora de acudir al odontólogo. No obstante, conocer las causas que puedan hacer que tengan cierto temor nos permitirá ayudarles a superarlo:

• El miedo de los padres: No olvidemos que los niños aprenden por modelado, es decir, copian a sus adultos de referencia, que principalmente son su padre y su madre. Por eso es fundamental que los padres no tengan miedo a acudir al odontólogo, y que si lo tienen, no se lo trasmitan al niño.

• El miedo al dolor: Muchos niños no acuden a la consulta hasta que hay un «problema grave», por lo que les duele, y están más focalizados en ese dolor. Lo ideal sería que los niños acudieran al dentista desde que son pequeños, que se hicieran revisiones periódicas para evitar complicaciones, y que se normalizara la visita al dentista, llegando a ser tan rutinaria como lo puede ser ir al pediatra.

• El miedo a lo desconocido: Los niños, al igual que los adultos, pueden tener un cierto miedo a lo desconocido. El niño va a un sitio que no conoce, y no sabe lo que le van a hacer, por lo que es importante que el ambiente que perciba en la clínica sea positivo y agradable.• La experiencia previa:

Cuando ha habido malas experiencias previas, es cuando el niño puede desarrollar miedo o fobia al dentista, y ese temor le hace estar nervioso y no permitir que el profesional realice su trabajo.Dejando los posibles miedos a un lado, hay determinados niños que plantean dificultades derivadas de la conducta, como pueden ser:

• Niños con TDAH (trastorno por déficit de atención con hiperactividad), a los que les cuesta estar quietos en el sillón dental.

• Niños carentes de normas y de límites, que no tienen interiorizada la autoridad, y retan incluso al dentista.

• Niños muy inseguros que a la mínima se asustan y no se ven capaces de «soportar» lo que les haga el odontólogo.

• Niños con padres muy permisivos, que delegan toda la responsabilidad en el dentista, y no exigen una mínima colaboración al menor.

¿Cómo ayudar al niño para que su visita al dentista sea lo más agradable posible?

Por regla general, los niños tienen una gran capacidad de observación. Incluso superior a la de los adultos. Es por eso que lo primero que van a hacer cuando lleguen a la consulta es fijarse en cómo está, en su decoración, su distribución, etc. Es aconsejable que en la sala de espera pueda haber alguna mesa y sillas pequeñas para que ellos se sienten, que tengan cuentos o tebeos… algo que les haga saber que allí van niños, lo que puede ayudar a que se tranquilicen.

Citar a varios niños seguidos también es otra práctica recomendable. Cuando el niño ve a otros niños, se normaliza la situación y, si además, el resto de niños se portan bien, obedecen al dentista y son «valientes» y no lloran, esto reforzará su conducta positiva.

Una vez que el niño está dentro, lo ideal es que pase solo a la sala, a no ser que se trate de un niño muy pequeño (bebés o niños menores de tres años que los padres tendrán que sujetar) o niños con necesidades especiales. No sólo porque de esta forma el profesional sólo tiene que atender al niño (hay padres que no dejar de hablar, preguntar, y demandan casi tanta atención como el niño); sino porque los niños se portan de forma diferente cuando los padres están delante (y generalmente suele ser peor).

Otra cosa que debemos tener en cuenta es que el niño va a valorar al profesional en cuanto entre por la puerta. Por lo que lo primero que deberemos hacer será ganarnos su confianza. Ayudará que vea que su dentista es agradable y amable, a la vez que firme y seguro.

Una vez que el niño está en el sillón, se le puede preguntar cómo se llama, cuál es su colegio, cuál es su equipo de fútbol favorito… de esta forma ayudaremos a que se genere un clima de confianza.

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Que el niño sepa lo que el profesional le va a hacer también puede ser positivo. No hay que darle todos los detalles, ni utilizar un lenguaje técnico, pero sí explicarle cosas que él pueda entender, como «ahora vas a abrir la boca, para que pueda revisar los dientes con ayuda de este espejito y ver si hay alguno que está picado». No hay que mentirle, pues perderemos toda la credibilidad. No le digamos que no le vamos a pinchar, si puede que necesite anestesia. Pero tampoco anticipemos ni le demos más información de la necesaria.

Una vez que se ha iniciado el proceso en sí, tenemos que conseguir que el foco de atención del niño no esté en sí mismo, sino que intentaremos mantener un foco de atención externo, para que no focalice la atención en lo que siente, no sólo por el dolor, sino por la percepción de sus nervios (la respuesta en una situación de ansiedad se dispara cuando el foco de atención es uno mismo).

Podemos entretener al niño preguntándole por sus juegos o deportes favoritos, o incluso plantearles una adivinanza, para que estén entretenidos y el foco de atención no esté en ellos mismos.

Una vez finalizado el proceso, es importante reforzar mucho al niño. Elogiar su conducta, lo bien que se ha portado… E incluso decírselo a los padres para que también puedan reforzarle. De esta forma, el niño se sentirá bien y no pondrá problemas para volver a la consulta.

Los adolescentes

Cuando el paciente a tratar es un adolescente, debemos tener en cuenta los cambios psicológicos que se producen durante la adolescencia:

En su desarrollo intelectual, destaca la potenciación del sentido crítico. Este hecho ocasionará muchas dificultades en las relaciones familiares, pero incluso puede hacer que surja tensión con el profesional. Surge una falta de reconocimiento de la autoridad, que les hace cuestionarse todas las normas establecidas por los adultos, aunque sea su dentista. Debemos entender que les falta la experiencia vital, lo que les lleva a defender posturas muy rígidas y extremas, y hace que desarrollen un sentido idílico de la justicia.

Su mundo se amplía. La familia pierde protagonismo a favor del grupo de los amigos. Necesitan marcar una diferencia con la etapa anterior en la que se les protegía y cuidaba, ahora «ya son mayores» y todo lo que antes admiraban de sus padres, pasa a ser juzgado y criticado. No obstante, no debemos confundirnos: a pesar de su aparente rechazo, todavía necesitan a los padres y precisan su cariño y comprensión. En este sentido nos podemos encontrar que hagan más caso a lo que les dicen sus amigos respecto al cuidado y a la higiene dental, que lo que les dice su dentista.

Su identidad está en crisis. Ellos se sienten débiles y en muchas ocasiones sacrifican sus decisiones y preferencias personales, en función de lo que el grupo tolere; si todo el grupo fuma o lleva una determinada indumentaria, también ellos tienden a hacerlo, para no quedar apartados.

Todo esto no implica que los adolescentes vayan a ser un grupo complicado de tratar en la clínica dental, pero conviene saberlo para actuar con ellos de la forma más adecuada posible. No podemos tratarlos como si fueran niños, pero tampoco vale jugar a ser sus «amigos o colegas», hay que ser amables y agradables (es fundamental ganarse su confianza), pero sin dejar de ser firmes, e informarles de lo que les vamos a hacer. Esto les dará seguridad y confianza. Y no dejemos de tranquilizarles y de mantener el foco de atención fuera de ellos, haciéndoles preguntas, planteándoles algún tema de conversación entretenido, etc., pues por la edad, puede que les dé vergüenza reconocer que tienen miedo o que están nerviosos, cuando sí que lo están.

Conclusiones

No olvidemos que es importante normalizar la visita al dentista, y que hay que trabajar desde la prevención, por lo que es oportuno planificar visitas rutinarias de revisión, aunque no haya dientes dañados. De esta forma, el niño lo vivirá como algo tan normal como ir al pediatra, y cuando sea adulto será más probable que siga acudiendo con asiduidad al odontólogo.

Hay que insistir en la importancia del cepillado y mostrar al niño y a sus padres cómo realizarlo de forma correcta, el modelado es muy importante para adquirir unos correctos hábitos de higiene buco-dental. Cuando se trabaja con niños, los padres tienen que tener muy claras las pautas de actuación. Hay que insistir que los responsables de que los niños adquieran unos correctos hábitos de higiene bucodental son ellos, y que cuanto antes se empiece mejor. Desde bien pequeños los niños tienen que aprender a lavarse los dientes después de cada comida, y a realizarlo de la forma correcta.

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Higiene bucal infantil por edades

Esta guía de salud oral para los primeros años de vida, basada en evidencia científica, es una propuesta para estandarizar criterios, los cuales se basan en la salud y no en la enfermedad.

Fig 1

Alrededor del cuarto mes de vida, antes que erupcionen los primeros dientes, se debe empezar con la estimulación oral mínimo 1

vez al día para acostumbrar al bebé a la manipulación de su boca e instaurar un hábito de higiene oral precoz. El masaje de las encías es, además, un gran estimulador de las funciones orofaciales.Para esta etapa se pueden utilizar dedales de silicona, gasas humedecidas en agua, pañitos especiales, etc (Figura 1).

Cuando erupcionen los primeros dientes se debe comenzar con el cepillado dental mínimo 2 veces al día, para el resto de la vida. El más importante es el cepillado antes de dormir.
Cuando erupcionen los primeros molares primarios, alrededor de los 18 meses, se debe optar por el uso del cepillo dental, el cual debe tener una empuñadura gruesa, cerdas suaves con las puntas redondeadas y un

Fig 2

tamaño compatible a la boca del niño. La técnica debe ser sencilla. Se recomienda a los padres
limpiar con especial énfasis las superficies dentales más susceptibles: las áreas de unión entre la encía y los incisivos superiores y las fosas y fisuras de los molares. La posición del adulto debe permitir una buena visibilidad de la boca, manteniendo siempre la cabeza del niño en una posición estable. Los padres pueden colocarse detrás del niño (Figura 2), sentarse en una silla si el niño está de pie o colocar la cabeza de su hijo entre las piernas.

 

 

 

Hilo dental

Fig 3

A partir de que existen contactos entre los dientes y/o molares, es indispensable pasar el hilo dental para lograr una buena limpieza bucal, ya que el cepillo no puede acceder a las zonas interproximales. Inclusive en niños con buenos hábitos de higiene bucal, observamos caries interproximales debido a la permanencia de alimentos entre dientes (Figura 3). Se pueden utilizar flossers (posicionadores de hilo) para facilitar esta tarea a los padres.

 

Pasta dental

La incorporación de la pasta dental fluorada en los hábitos de higiene oral diaria ha sido la verdadera responsable de la reducción en la prevalencia de caries en el mundo. Por ello, los niños que no estén utilizando pastas dentales fluoradas no estarán

Fig 4

recibiendo estos beneficios preventivos. Por otro lado, existe el riesgo de una fluorosis dental en niños pequeños que no hayan aprendido a escupir, debido a que muchos tragan cantidades excesivas de pasta. Por esta razón, se debe sugerir la introducción de pastas dentales fluoradas de acuerdo al riesgo de caries de cada niño. En niños menores de 2 años con bajo riesgo, se puede recomendar el cepillado dental sólo con agua, hasta que aprenda a escupir. En niños de esta edad con alto riesgo de caries, se recomienda el uso de pasta de 1000ppm de flúor en cantidad mínima (“granito de arroz” ó “raspada” sobre el cepillo). De este modo, si se utiliza la pasta fluorada en pequeñas cantidades, la cantidad que pueda ser ingerida es segura en términos de fluorosis dental y el beneficio anticaries se mantiene.

Todas las instituciones están de acuerdo en que pasados los 2 años (una vez que el niño haya aprendido a escupir), es imprescindible el cepillado con una pasta fluorada (1000-1450ppm) en cantidad equivalente a un guisante (Figura 4). Para

maximizar el efecto beneficioso del flúor en la pasta dental, se sugiere reducir o eliminar el hábito de enjuagarse con agua después del cepillado.

Uso de Flúor

El flúor es una herramienta segura y eficaz en la reducción de caries y en la recuperación de las desmineralizaciones del esmalte. Tiempo atrás se recomendó el flúor sistémico prenatal, sin embargo se comprobó que los efectos tópicos eran mejores y más controlables que los sistémicos; razón por la cual actualmente se desaconseja la prescripción de flúor sistémico durante el embarazo. Las decisiones en relación a la administración suplementaria de flúor siempre deben estar basadas en el riesgo individual de caries para decidir el tipo de administración de flúor (barnices geles, colutorios) y su frecuencia.

Visita al Odontopediatra

Todo niño debe ser visitado por un odontopediatra tras la erupción de los primeros dientes; o en su defecto, en el transcurso del primer año de vida, con el fin de establecer un “hogar dental” (Figura 8). Debemos explicar a los padres que mientras antes se establezca un “hogar dental”, menor será el riesgo de que su hijo desarrolle caries. En esta visita se determinará el riesgo de caries, se ofrecerá a los padres una orientación temprana de acuerdo a la edad del niño (Tabla), se elaborará un programa preventivo individualizado y se evaluará la necesidad de aplicaciones tópicas de flúor de acuerdo al riesgo individualizado de cada niño. El objetivo del hogar dental es fomentar una relación estrecha y continua entre odontólogo, niño y familia con el fin de mantener una buena salud bucal desde la infancia.

Sociedad Española de Odontopediatría en colaboración con la Dra. Camila Palma

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